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Le désengagement des généralistes libéraux de leurs obligations de gardes est un phénomène irréversible.

Mais jusqu'où ?

• Que doit-on s'efforcer de conserver voire de consolider ?
• Que doit-on, au contraire, considérer comme un combat d'arrière- garde, perdu d'avance (sauf dans quelques îlots encore épargnés) ?
• Quelles solutions nouvelles, surtout, peut-on avancer pour faire face aux besoins des patients ?

Les diverses tentatives de réforme du dispositif ont essentiellement montré leurs limites.
À nos yeux, le moment est venu de repenser complètement une organisation fondée sur des principes d’un autre âge.
Voici une contribution à cette réflexion ...

Marc GIROUD

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Sous la contrainte du désengagement irréversible des généralistes libéraux de leurs obligations de gardes, a-t-on, aujourd’hui, une autre solution que de remettre complètement à plat une organisation et des principes d’un autre âge ?

Le diagnostic de la situation

À quelques exceptions remarquables près qu’il convient, certes, d’encourager mais qui, naturellement, ne compensent pas les insuffisances constatées ailleurs, le système traditionnel des gardes libérales se meurt, du moins dans la tranche 0h-8h. En une décennie, le généraliste de garde est devenu, en quelque sorte, une espèce en voie de disparition, objet de toutes les sollicitudes. SOS Médecins, à lui seul et dans son principe d’action actuel, ne le remplace que d’une façon très incomplète. La carte de France de la permanence des soins en médecine ambulatoire (PDSma) se constelle, ainsi, de zones blanches ou grises : tout sauf un dispositif universel et fiable. Parallèlement, les urgences de l’hôpital deviennent - sans avoir vraiment cherché à l’être - le recours habituel des patients pour des situations qui auraient, autrefois, relevé du généraliste, voire même pas ! Ce n’est pas l’invention des maisons médicales de garde qui y change grand chose. Au contraire, le développement de ces structures s’est presque constamment accompagné de la cessation des gardes des généralistes sur le secteur concerné, avec comme résultat net la fin des visites de nuit à domicile.
En termes de qualité et de sécurité, il n’est pas douteux que le service rendu par l’hôpital est excellent. Mais, en dépit de l’assurance d’un recours toujours possible à l’hôpital, il est pénalisant pour les patients de ne plus pouvoir disposer, en tout lieu et, en particulier (mais pas seulement), dans la seconde partie de la nuit, de la visite à domicile d’un généraliste de garde. Une telle carence est surtout préjudiciable aux mamans seules avec plusieurs enfants dont un malade, ou aux patients les plus fragiles que l’on cherche à maintenir à domicile et pour lesquels un transport à l’hôpital est une solution humainement inacceptable, s’il s’agit simplement d’assurer l’ajustement d’un traitement devant l’apparition d’un signe nouveau. Cette carence des visites à domicile déborde d’ailleurs les horaires officiels de la PDSma (nuits de 20h à 8h, journée du dimanche, jours fériés légaux). Il est, en effet, de plus en plus difficile d’organiser une visite urgente à domicile en semaine, alors même qu’il est de plus en plus fréquent d’avoir à gérer au Samu des demandes du type PDSma en pleine journée ouvrée. Ceci en temps ordinaire et, bien entendu, aussi et surtout pendant les congés scolaires ou les ponts. Les généralistes, sans chercher à s’organiser entre eux pour assurer la continuité des soins pendant la journée, disent tout simplement à leurs patients d’appeler le 15 le jour de la fermeture de leur cabinet ou bien devant l’apparition de tel ou tel signe, jouant ainsi la sécurité et préférant peut-être aussi éviter que le patient ne recoure à un confrère …
En termes de coût, l’addition payée pour la PDSma est lourde. L’Igas (rapport 2006029 de mars 2006) a récemment souligné l’importance des surcoûts liés au nouveau dispositif qui, pour autant, « n’est pas abouti et demeure fragile ».
La situation est donc plus que préoccupante.

Les absurdités du pilotage des urgences médicales à domicile

Qui décide de quoi ? Le pilotage de l’urgence présente d’évidentes aberrations. Le ministère de la Santé définit, naturellement, la politique générale en la matière. Mais, de son côté, l’Assurance maladie, véritable interlocuteur des libéraux, promeut, par ses choix financiers, des organisations n’entrant pas dans la politique du Ministère. Les incohérences sont multiples et l’exemple du centre de régulation libérale de Toulouse caricatural (ce centre est financé par l’Assurance maladie tandis que la Dhos, rejointe par l’Igas, en dénonce l’existence car n’ayant aucun lien avec le Samu-Centre 15). De même, le Ministère de l’Intérieur s’accroche à l’autonomie des pompiers et à la gratuité de leurs interventions, ce qui a pour effet de multiplier les transports vers l’hôpital, quand la politique de Santé Publique vise, tout au contraire, à réserver l’hôpital aux patients qui en ont vraiment besoin.
Le décret du 7 avril 2005 sur la PDSma contribue à la confusion. Il édicte (art R732) un principe, aujourd’hui considéré par tous comme essentiel, « L'accès au médecin de permanence fait l'objet d'une régulation préalable qui est organisée par le SAMU », pour aussitôt y déroger : « Toutefois, l'accès au médecin de permanence peut également être assuré par des centres d'appel des associations de permanence des soins ... ». Cette dérogation aboutit à faire considérer comme relevant de la PDSma l’ensemble des appels reçus par SOS Médecins, sans aucune régulation médicale (sauf quelques très rares exceptions). Il en résulte deux conséquences : d’une part, dans le cadre de la PDSma lorsqu’elle est censée être assurée par cette association, les demandes d’intervention adressées à SOS Médecins par le Samu sont noyées dans la masse des appels reçus directement par l’association et ne bénéficient pas de la priorité qui devrait leur être affectée ; d’autre part, l’Assurance maladie porte le poids de la majoration PDSma pour des interventions de SOS d’une toute autre nature (et n’ayant pas été filtrées par le service public de régulation médicale du Samu-Centre 15).

La fausse bonne idée d’une séparation des flux d’appels

D’aucuns ont toujours à l’idée qu’il serait judicieux de séparer les appels pour les « vraies urgences » des demandes relevant de la PDSma et de gérer ces appels dans deux organisations, certes interconnectées, mais bien distinctes, avec, notamment, deux centres d’appels totalement séparés ayant chacun leur numéro. Cette formule, qui peut séduire a priori, ne résiste pas à la réflexion. Tout porte, en effet, à penser qu’il est plus efficace et plus sûr de traiter conjointement les cas graves et les cas plus légers. On ne saurait, d’ailleurs, demander à l’appelant de faire la distinction entre ce qui relève de l’aide médicale urgente et ce qui relève de la permanence des soins. La difficulté (et l’intérêt) de la régulation médicale étant, précisément, de redresser les éventuelles erreurs d’appréciation des patients … et c’est son principe même que de recevoir des appels non filtrés.
Plutôt, donc, que de créer des centres distincts, la solution généralement retenue est la participation des généralistes à la régulation médicale au sein des Samu-Centres 15, cette coopération étant unanimement saluée comme le succès de la dernière décennie dans ce domaine.

Quel rôle pour les généralistes ?

Réglons d’abord une querelle : c’est vrai que le désengagement des libéraux est péniblement vécu par les urgentistes, mais il faut aussi comprendre que chacun a, aujourd’hui, le droit de trouver un équilibre de vie et il ne s’agit donc pas de dénier aux collègues de ville ce que les urgentistes ont obtenu à l’hôpital (repos de sécurité notamment qui est un premier pas significatif mais encore insuffisant dans la prise en compte de la pénibilité du travail de nuit).
Soulignons ensuite que le système traditionnel des gardes libérales, que nous pleurons tous, devait, en toute hypothèse, évoluer, car tout bouge, la demande des patients, les techniques, les exigences de la formation ...
Rappelons enfin que les hospitaliers ne réclament pas – bien au contraire - pour l’hôpital la responsabilité nouvelle qui leur échoit de devoir assurer, par défaut, l’organisation de la PDSma après minuit. Ce n’est que dans l’impossibilité de faire autrement (et avec les ressources correspondantes) que cette charge nouvelle pourrait être envisagée.
Ceci étant précisé, qu’attendrait-on des généralistes dans une nouvelle organisation ?
Il est essentiel que les généralistes soient des partenaires de premier rang de cette organisation, qui sinon serait très vite débordée. Comment ? En assurant pleinement, en tant que médecins traitants, le nouveau rôle de chef d’orchestre qui leur est dévolu. Notamment, en anticipant toutes les situations qui ne deviennent des urgences que parce que le patient n’y a pas été préparé ou qui ne sont des urgences compliquées que parce que les urgentistes sont laissés seuls face au patient, sans aucune indication préalablement écrite par le généraliste. Deux exemples pour illustrer ceci : les patients en fin de vie à domicile et les personnes âgées en institution comme à domicile. Dans ces deux cas, un bon dossier (à terme le DMP) où l’urgentiste (en commençant par le médecin régulateur du Samu-centre 15) trouverait aisément des indications claires sur la situation du patient et son projet de soins (notamment en fin de vie) serait une aide infiniment précieuse.
Au-delà, certains généralistes, volontaires et spécialement formés, ont toujours eu et devraient, plus encore, avoir un rôle spécifique à jouer au sein des structures hospitalières d’urgences, à la régulation médicale et également dans les services des urgences (comme attachés ou, mieux, avec le futur statut évoqué ci-dessous et qui pourrait tout aussi bien s’appliquer aux généralistes participant à l’activité des urgences qu’aux régulateurs généralistes).
C’est donc vers de nouveaux horizons qu’il nous faut maintenant nous tourner pour reconstruire l’indispensable partenariat généralistes-hôpital, à la ville et à la campagne.


Sept propositions pour repartir d’un bon pied

L’analyse de la situation et des échecs de toutes les tentatives de réorganisation qui se sont succédé, ces dernières années, conduit à penser qu’il faut avoir un schéma clair et ne pas craindre de tout remettre à plat. Voici les préconisations que nous proposons à nos autorités.

1. Clarifier le pilotage de l’ensemble. C’est au Ministre de la Santé, et à lui seul, de coordonner directement la politique de Santé. Cette politique doit, en l’espèce, être celle de la « demande non programmée en médecine ambulatoire», dans un concept global incluant PDSma, aide médicale urgente et transport sanitaire.
2. Mettre en place des financements en cohérence avec la politique définie : fin de la gratuité pour le public des interventions des pompiers dans le domaine de la Santé ; majoration des actes accomplis dans le cadre de la PDSma, si et seulement si ces actes ont préalablement été médicalement régulés par le service public chargé de la régulation médicale, à savoir le Samu-Centre 15 ; cette majoration devant, en outre, être graduée en fonction de l’urgence à effectuer la visite.
3. Rétablir, partout où ceci a été supprimé, la possibilité de faire effectuer une visite, de nuit comme de jour, par un généraliste. En priorité, cette mission revient aux généralistes libéraux. À défaut, des alternatives devront être définies et mises en œuvre (voir point 5).
4. Imaginer des solutions spécifiques pour le milieu rural et promouvoir celles qui ont déjà fait leurs preuves dans des sites pilotes, notamment les « médecins correspondants Samu ».
5. Dans la mesure où le secteur libéral démontrerait (pour des raisons démographiques, notamment) son incapacité à assurer ce service, mettre en place, au sein de certains centres hospitaliers, les moyens nécessaires pour effectuer, après régulation médicale par le Samu-Centre 15, les visites généralistes à domicile qui s’imposent, selon un schéma territorial à établir (avec naturellement le transfert des crédits correspondants aux établissements concernés).
6. Renforcer la régulation médicale du Samu-Centre 15 : créer les postes de médecins et d’auxiliaires nécessaires ; conforter et généraliser la participation des généralistes à la régulation médicale au sein des Samu-Centres 15 en rendant leur présence permanente (H24, avec un effectif adapté à l’activité) et en dotant ces médecins d’un statut spécifique ; développer les techniques de télémédecine ; systématiser l’accès du médecin régulateur au DMP ; légaliser et protocoliser la prescription médicamenteuse téléphonique.
7. Éduquer le public au bon usage du dispositif ainsi mis en place.